病因

继发性胆总管结石原发于胆囊，在胆囊结石病发生发展的过程中的细小结石，通过胆囊管降入胆总管或胆囊管管径较为粗大，较大的结石也可先后进入胆总管。滞留在胆总管内的结石多数会引起各种凶险的病理损害，这实际上是胆囊结石病较严重的并发症。原发性胆总管结石是原发性胆管结石的组成部分，它可以原发于胆总管，也可以与肝内胆管结石同时发生，有时也可能由肝内胆管下降。单纯的原发性胆总管结石可以引起严重的胆道并发症，若与肝胆管结石合并存在，病理损害更加严重。

临床表现

胆总管结石的临床表现复杂多样，主要是胆总管梗阻和相伴发生的急性化脓性胆管炎，在结石有效清除以前，症状反复发作。胆管梗阻是决定性的因素，病情的轻重，进展的急缓和梗阻的程度(是否完全)和持续的久暂，胆道感染的严重程度，肝脏损伤的程度和范围与是否有并发症等有密切关系。

胆总管结石最典型的临床表现是上腹绞痛和对穿性背痛，寒战、高热和随后发生的黄疸三大组症状;若胆管下端梗阻完全，胆囊管通畅，胆囊壁尚未纤维化萎缩，表现右上腹有肿大压痛的囊性包块;肝脏呈对称性、弥漫性肿大、压痛;患者表现弛张性高热，肝细胞损害和胆汁淤滞的表现等一系列中毒性症状，总称为急性梗阻性化脓性胆管炎。若就诊较晚或未予及时有效解除梗阻，感染进一步加剧，全身毒血症和中毒性休克致重症急性梗阻性化脓性胆管炎(ACST)导致严重的并发症甚至危及生命。

检查

1.B超检查

B超检查是目前诊断胆总管结石的首选方法，胆总管结石的典型声像图表现为扩张的胆管腔内有声影的恒定强回声团。超声对胆总管扩张具有强力的诊断价值，而胆总管扩张可做为胆总管结石的间接征象。

2.CT检查

CT具有较强的密度分辨能力，因而在诊断胆总管结石时具有重要的诊断价值。但是CT对于胆总管内等密度的泥沙样结石或者含钙少的结石无法发现，对胆管肿瘤无法区分，故其具有一定的局限性。

3.ERCP检查

ERCP既可用于胆总管结石的诊断，结石检出率高，又可用于其治疗，故使用率较高。现已普遍将ERCP作为诊断胰胆管疾病的金标准。

4.MRCP检查

MRCP是非创伤的检查方法，能清晰的显示三级胆管。MRCP诊断胆总管结石的准确性高。

5超声内镜

超声内镜(UUS)是将超声探头与内镜相结合的一种检查技术，既可直接观察豁膜表面又可进行超声检查，结石检出率高，优于B超检查和一般CT检查。

6.经皮肝穿刺胆管造影

经皮肝穿刺胆管造影(PTC)是在B超或者X线引导，穿刺人肝内胆管后注射造影剂显像的技术。其诊断效果良好，但是有创性的操作容易引起胆汁漏甚至出血等严重并发症，故常在行PTC的同时配合经皮肝穿刺置管引流(PTCD)能有效的减少并发症。

诊断

胆总管结石可在术前或术中多途径进行诊断，超声，CT，内镜逆行胰胆管造影(FRCP)，磁共振胆管造影(MRCP)等，并结合病史、症状、实验室检查明确诊断。

治疗

胆总管结石患者多因出现疼痛、发热或黄疸等急性胆管炎发作时就诊。急性炎症期手术，难以明确结石位置、数量和胆道系统的病理改变，不宜进行复杂的手术处理，需要再手术的机会较多。但若梗阻和炎症严重，保守治疗常难以奏效。因此急诊情况下恰当掌握手术与非手术治疗的关系，具有重要性。一般情况下，应尽量避免急诊手术。采用非手术措施，控制急性炎症期，待症状缓解后，择期手术为宜。经强有力的抗炎、抗休克、静脉输液保持水、电解质和酸碱平衡、营养支持和对症治疗，经皮肝穿刺胆道引流或经内镜乳头切开取石，放置鼻胆管引流减压，多能奏效。经非手术保守治疗12～24小时，不见好转或继续加重，如持续典型的Charcot’s三联征或出现休克，神志障碍等严重急性梗阻性化脓性重症胆管炎表现者，应及时行胆道探查减压。胆总管结石外科治疗原则和目的主要是取净结石、解除梗阻，胆流通畅，防止感染。