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食管创伤

  • 概述
  • 病因
  • 临床表现
  • 检查
  • 诊断
  • 治疗

概述

食管从咽部起始就位于脊柱之前,在胸、腹部均受到脊柱的保护,特别是胸内食管,位于后纵隔,受到更好的保护。发生胸部和腹部创伤时,无论穿通伤或钝伤,均不易伤及食管。如果创伤严重并足以伤及食管时,必易使心脏和大血管受损,伤员往往在伤后立即死亡。相对而言,颈部食管受保护较差,刀、子弹或其他锐器均可造成其穿通伤。

病因

器械损伤是食管损伤的最常见原因,内镜检查、扩张食管狭窄均可造成医源性损伤。误吞锐利的异物,如鱼刺、鸡骨、义齿等也是食管损伤的常见原因。较少见的情况下,高压氧舱和大轮胎的泄漏,高压气体由口冲入食管,亦可造成食管破裂。

临床表现

1.颈部食管创伤

颈部食管受到创伤较易被发现,病人常感觉疼痛和颈部憋闷感,吞咽或头部活动均可致疼痛加重,进食时有吞咽痛,饮水后立即在颈部创口溢出。可能有发声困难。

2.胸部食管创伤

胸部食管穿孔和破裂的病人常十分危重,其表现有胸痛、呼吸困难、心动过速甚至休克。伤后立即发生纵隔气肿,半数以上病人在伤后1~12小时颈、面部出现皮下气肿。病人的症状和体征常被胸部其他损伤的表现所掩盖。负压的胸腔把食管内的气体、液体内容物吸入纵隔或胸腔,表现为胸腔大量积气和积液的症状和体征,同时存在严重而广泛的感染中毒症状,很快使病人陷于呼吸循环衰竭状态,若不能及时被确诊和给予正确处理,数日内即死亡。

检查

1.体检

颈部发现皮下气肿。

2.X线检查

颈部X线片显示游离气体存在于软组织间隙,吞服造影剂可见其自创口溢至食管腔外。胸部X线检查可见造影剂溢出食管腔外。

3.胸腔穿刺

如有胸腔积液,先口服水稀释的亚甲蓝溶液,予胸腔穿刺,可抽出蓝染胸液。

诊断

1.查体常在颈部发现皮下气肿,首先出现于胸锁乳突肌前缘。闭合性损伤(如内镜检查引起的食管颈部穿孔)无论破裂口多小,颈部发现皮下气肿就是食管穿孔的确凿诊断依据。颈部X线片显示游离气体存在于软组织间隙,吞服造影剂可见其自创口溢至食管腔外。内镜检查能加重已有的创伤,且对诊断帮助不大,一般不宜采用。

2.如有胸腔积液,则先口服经水稀释的亚甲蓝溶液,再予胸腔穿刺,抽出蓝染胸液即可以确诊。胸部X线检查可见造影剂溢出食管腔外。

治疗

1.颈部食管创伤

关闭穿孔和引流为首要方法。但损伤较小,或创口不易在手术探查时被发现者,单纯充分的引流就足以使其愈合。更小的创伤,如内镜引起的穿孔,局部症状轻微,即使不予引流,病人禁食和密切观察数日即能愈合。颈部食管损伤的手术径路以颈左侧为宜,因食管位置略偏左。

2.胸部食管创伤

一旦确诊,立即开胸修补创口。病人处于濒死状态不是手术禁忌证。不少病人在手术过程中,通过麻醉给氧和补液、输血,清理胸内污染物质,全身情况可迅速得到改善。胸腔引流管至少留置1周左右,在确定胸内无积液、未发生食管瘘和脓胸的情况下,方可拔除引流管。病人至少应在伤后1周以上后方可进流质饮食。

术后的支持疗法很重要,包括吸氧、输血、水电解质的补充、大剂量广谱抗生素的应用和营养支持。不需行胃造瘘术,除非修补失败。修补失败的病人不再行二次修补,即使修补也难成功。除了有效地胸腔引流之外,还应长期禁食,并做空肠造瘘进行管饲。