反复呕血!

近20天间断排出黑便!

近日又排出黑便200g!

近日一中年男子因“反复呕血、黑便20天，再发1天”入住我院消化内科，入院前共解黑便200g左右。入院前呕吐出约800ml的鲜红色血液，而就在转眼之间，患者即将全身1/5左右的血液呕吐而出。

该患者出现头晕、乏力、心慌，测血压显示80/50mmHg，心率最快达130次/分。结合患者既往有肝硬化病史，考虑食管胃底静脉曲张破裂出血可能性大。

入院前胃镜报告：

食管胃底静脉曲张

肝硬化的常见并发症之一，肝硬化病人中约有40%—85%会出现食管胃底静脉曲张，尚无静脉曲张者每年约有8%的机会可能出现静脉曲张。食管胃底静脉曲张破裂出血若得不到及时有效的治疗，可因急性大出血导致失血性休克，临床上由此引起的病死率可高达40%以上。

食管胃底静脉曲张破裂出血通过药物止血效果欠佳，需在内镜下治疗。

经患者及家属同意后，我院消化内镜团队在李坪主任带领下立即为该患者做了食管胃底静脉曲张精准断流术，进镜可见：食管四壁各可见一条明显增粗呈串珠样的曲张静脉，可见4处迂曲扩张的静脉，其中一处静脉处于活动性出血。此时，明确诊断为“食管胃底静脉曲张破裂出血(重度)”。李坪主任当即，决定采取内镜下食管胃底静脉曲张精准断流术(简称ESVD术)。

通过注射针精准探查食管胃底静脉曲张的来源及去路血管，最终于胃底静脉曲张处进行聚桂醇+组织粘合剂注射，并在食管静脉曲张最明显处进行聚桂醇注射术。注射完毕后食管及胃底静脉未再出现活动性出血。术后予抑酸、护胃、降低门脉压、补液扩容等对症处理，患者生命体征平稳，无不适症状，未再出现活动性出血。

术后胃镜报告：

ESVD(内镜下精准食管胃静脉曲张断流术)

内镜下曲张静脉精准断流术(Endoscopic Selective Varices Devascularization，ESVD)是北京地坛医院李坪教授首创并命名的一种内镜下治疗方法，是通过精准选择判断胃食管静脉曲张的来源及去路血管，进行精确封堵，从而不仅达到即时止血，同时也最大程度的预防出血，实现肝硬化病人长期安全、健康生活的一种治疗方法。

ESVD：肝硬化出血病人的新希望!

一、出血的预防为什么那么重要?

一旦被诊断为肝硬化，意味着患者置身于死亡威胁之下，包括出血，感染，肝性脑病，而这其中，致死率最高的就是食管胃底静脉曲张破裂出血，因而值得重视。

二、未经治疗的患者所面临的风险：

在首次出血后死亡率30%,短期再出血(<6W)的总发生率30～40%，在首次出血后的最初5d内再出血的风险最高,发生率达到40%,尤其在最初的48h～72h内再出血风险最高。首次出血后存活患者,晚期再出血率(>6W)为32～84%，死亡率为4～78%(平均为46%)。

三、为什么会这么容易出血?

门脉压力升高后，该部原有吻合支的血管扩张，形成旁路，使血液迂回地通过这些旁路，恢复了循环，这种循环途径称为“侧支循环”，又称为“代偿性循环”，特别是食管和胃底部多见，也可发生在胃的其他部位和肠道。曲张静脉中的压力直接受门脉压的影响，门脉压力持续升高，曲张静脉中的压力不断增加，管壁变薄，血管半径增大，成为破裂的基本条件。当门脉压力突然升高时，曲张的静脉就可破裂，因而在用力或呕吐之后往往破裂出血。

四、出血了怎么办?

首先是输液、输血，恢复血容量，纠正休克状态，另外紧急止血治疗，常用的紧急止血的方式有内镜下止血，静脉应用止血药物，三腔二囊管压迫，急诊介入下止血(TIPS，B-RTO)，由于后几种止血效果欠佳及激素资源获得困难的问题，首选内镜下止血仍然是食道胃底静脉破裂出血的首选治疗方式。

五、如何预防再出血?

预防再出血有药物预防及内镜下治疗预防等方法，往往需要两种方法的联合。

药物治疗主要是使用减慢心率的ß受体阻滞剂，如心得安及卡维地洛等。

内镜下治疗主要目的是阻断来源血管，消失曲张静脉，主要的治疗方法有组织胶联合硬化剂选择性的精准断流术及套扎治疗，由于曲张静脉之间存在非常多的交通支，常规的套扎方法只能处理局部的分支血管而无法覆盖弥漫分布的交通支，且只能处理较细的血管，而对于出血风险极高的食管胃底静脉，难以发挥作用，因此，有选择局限性且远期疗效欠佳。而ESVD能够彻底阻断来源及去路血管，从而能达到彻底阻断血流，消除腔内食管及胃底曲张静脉，降低了操作时大出血的风险，治疗成功后也极大的降低了再出血的风险，甚至可以达到长期“无血”存活的目的。