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硬化剂治疗引起的食管损害

  • 概述
  • 病因
  • 临床表现
  • 检查
  • 诊断
  • 治疗
  • 预防

概述

食管静脉曲张硬化剂治疗(EVS)临床应用已达50余年。目前认为,EVS是食管静脉曲张破裂出血及食管静脉曲张(EV)治疗的有效方法,而且在许多肝硬化患者能替代外科手术治疗,作为EV及EV伴出血的首选治疗措施。但是,EVS术后常伴有胸骨后疼痛或不适、吞咽困难、发热等症状。内镜及CT检查显示几乎所有患者均出现不同程度的食管糜烂、溃疡等并发症,造成食管损伤。

病因

临床应用硬化剂治疗食管静脉曲张而引起食管溃疡、食管狭窄、食管穿孔、食管血肿等并发症。

临床表现

硬化剂治疗引起的食管损害常见有:

1.食管溃疡

是食管硬化剂治疗最常见的并发症,是由于局部化学刺激而引起的炎症反应,食管静脉血栓形成及组织坏死造成的食管黏膜损伤。值得注意的是大而深的溃疡,往往与出血、穿孔及食管狭窄有关,应当避免。血管外注射硬化剂剂量过大或反复在同一点注射,往往是形成深大溃疡的主要原因。

2.食管狭窄

食管狭窄是EVS的后期表现,可在几周或几个月后出现。硬化剂造成的组织炎症反应可能是导致食管狭窄的主要因素。治疗次数越多,剂量越大,沿管周重复注射部位越多,其发生狭窄的几率越大。持久和较大的溃疡往往以纤维化方式愈合,易于发生食管狭窄。

3.食管穿孔

食管穿孔是EVS最危险的并发症,其发生率为0%~4%,平均为1%。穿孔多发生于较深的溃疡和检查时的创伤。但自EVS应用以来,创伤性导致的即刻穿孔已经罕见。延迟穿孔是由硬化剂引起的食管壁全层坏死和微脓肿形成所致,常发生于EVS后数天至2周左右。发生因素往往与注射于血管外的硬化剂剂量过大和注射过深、活动性出血以及与三腔二囊管压迫并用等有关。

4.食管血肿

在EVS的并发症中食管血肿少见。食管血肿的形成常与Mallory-Weiss综合征、剧烈呕吐以及食管肿瘤的手术剥离等有关,有时也可自发形成。EVS后可产生食管黏膜的无菌性炎症和组织坏死,并可形成黏膜下溃疡甚至肌层溃疡。由于肝硬化患者门脉高压以及凝血机制紊乱,食管黏膜下的无菌性炎症可导致血肿形成。另外,每次硬化剂注射量的大小,注射动作是否轻柔亦与食管血肿的产生有关。

检查

1.实验室检查

食管压力测定:压力测定显示食管蠕动减少,中、下段非推进性收缩明显增多,吞咽时食管下段最高压力均值降低,可能是食管平滑肌受损以及神经丛变性所致。

2.其他辅助检查

(1)内镜及CT检查 显示几乎所有患者均出现不同程度的食管糜烂、溃疡等。

(2)X线 发现血管内穿刺注射硬化剂。

(3)钡餐检查 食管钡餐硬化治疗后钡餐检查可见食管运动功能失调。

诊断

根据病史及临床表现,诊断并不困难。

治疗

口服黏膜保护剂硫糖铝、制酸剂、H2受体拮抗药西咪替丁或雷尼替丁以及质子泵抑制剂奥美拉唑,均可预防和治疗食管溃疡和狭窄的形成。食管狭窄还可采用球囊或硬条扩张术,必要时可反复进行。多数食管穿孔可形成包裹而自然愈合。因此,对高危患者亦可行保守治疗,给予抗感染、高营养等对症治疗。食管血肿形成后,其临床症状一般在2~3天后可自然改善,2~3周血肿也可自行吸收、消退。

预防

防止EVS的并发症首先是注射要准确,避免在同一部位反复注射。