小儿急性出血性坏死性肠炎
概述
急性出血性坏死性肠炎是以小肠急性广泛性、出血性、坏死性炎症为特征的消化系统急症,又称急性坏死性小肠结肠炎或节段性肠炎。临床上以突然起病、腹痛、腹泻、便血为主要特征,起病急,病情变化快,多数患儿症状严重,常伴发休克,病死率极高。
病因
尚未完全了解,可能与以下两因素相关:
1.肠内存在某些细菌及其所产毒素
以C型产气荚膜梭状杆菌B毒素可能性较大,因发现本病患者粪便厌氧培养,此菌检出率及其B毒素血清抗体阳性率均显著高于正常人群。将此菌菌液注入豚鼠小肠,可使其肠道发生出血性病变而死亡。
2.病儿胰蛋白酶活性降低
上述B毒素可被肠内胰蛋白酶水解而失去致病作用。长期蛋白质营养不良和(或)经常食用甘薯、玉米等含丰富胰蛋白酶抑制物的食物,均可使肠内胰蛋白酶活性显著降低,使病儿易于发病。
临床表现
1.腹泻便血型
以黏膜渗出性病变为主,腹软无压痛。应行内科保守治疗。
2.肠梗阻型
肠管肌层受严重侵害而肿胀,肠管僵直、丧失蠕动,临床出现机械性肠梗阻症状。
3.腹膜炎型
浆膜层有大量炎症细胞浸润与渗出,腹腔内有大量炎性渗液,或因坏死而为血性液。临床表现腹膜炎症状。
4.中毒休克型
此型患儿全身中毒症状较严重,早期即出现面色苍白、精神萎靡、无力、四肢冷厥、脉搏微弱、血压低,甚至测不到。舌质红,稍带暗紫,舌苔黄腻。有时伴有少量血便、脱水及电解质失衡。腹稍胀并有肌紧张,多疑为绞窄性肠梗阻。当小儿突发腹痛、呕吐、腹泻、便血并伴有高热及中毒症状者,应考虑本病的可能。
检查
1.血常规检查
白细胞总数及中性粒细胞增高,并有核左移、中毒颗粒及空泡等;血小板多降低,重症病例更明显。
2.大便常规检查
可见大量红细胞、少量白细胞,潜血试验强阳性。革兰染色可见较多的革兰阳性粗短杆菌。有时可见到坏死脱落的肠黏膜和假膜。
3.大便培养
多数可分离出产气荚膜杆菌。还可有致病性大肠埃希菌、痢疾杆菌、沙门菌等。
4.凝血机制检查
凝血时间常延长,凝血酶原时间延长,血浆鱼精蛋白副凝试验多阳性,凝血因子有不同程度的减少。
5.电解质检测
低血钠、低血钾、低氯及酸中毒等。
6.大便胰蛋白酶活性检测显著降低。
7.X线检查
腹部仰卧正位和立位X线平片是确诊该病的主要方法。因本症有肠穿孔危险,故禁做钡餐和钡灌肠检查。急性期每6小时摄片1次观察病情变化。早期以小肠胀气为主,肠壁间增宽乃因肠黏膜及黏膜下水肿、充血、坏死所致。轻中症肠壁可见囊样积气,肠腔内液体增多,肠间隙增宽,肠黏膜皱襞变粗或模糊,甚至边缘呈深锯齿状改变,部分病人肠管呈大跨度拱形或阶梯状排列。重者肠管发生大片状或节段性坏死或穿孔,X线表现为动力肠梗阻、肠麻痹。局部肠管狭窄、僵直、失去正常的柔软弧形,气液平面明显,腹腔内渗液增多或进行性增多。肠曲向腹部中央聚集,肠管与腹壁间距离增宽模糊,整个腹部密度增高。若某肠段全层坏死,可见肠襻扩张,动力丧失,位置与形态固定,提示病变严重,即将穿孔或已穿孔。气腹是肠管穿孔的X线特征,游离气体在前腹壁与充气肠管之间呈一倒置的三角形透亮影。
诊断
1.突发性腹痛、腹泻及血便、呕吐、腹胀,严重者出现休克及DIC。
2.腹部压痛,重症出现麻痹性肠梗阻等。
3.腹部X射线平片有特征性改变。
4.血白细胞及中性粒细胞增高,大便潜血强阳性。根据以上要点,一般可确立诊断。为争取早期诊断,除提高对本病的警惕外,肛门指检发现腥臭血便及大便潜血试验阳性,有助于早期发现血便。本病需与痢疾、婴幼儿腹泻、过敏性紫癜(胃肠型)、阑尾炎、肠套叠、肠梗阻、腹膜炎等相鉴别。
治疗
一般采用非手术疗法及对症处理。总的原则为加强全身支持疗法,纠正水电解质紊乱,缓解中毒症状,抗感染,积极防治休克及其他并发症。
1.禁食
禁食是本病的重要治疗措施,血便和腹胀期间,临床一旦考虑有坏死性肠炎的可能,即应开始禁食,中、重度腹胀者应尽早进行胃肠减压,经鼻插十二指肠管行胃肠减压。
2.纠正和维持水及电解质、酸碱平衡
重症病例水与电解质失衡比较突出,低血钠和低血钾比较多见。因禁食时间较长,因此必须精确地计算出入量及热量,根据患儿年龄给予维持生理的需要量,并补足累积损失和继续损失量。
3.营养支持。
4.血管活性药物治疗。
5.中毒性休克治疗
早期发现休克及时抢救。严重坏死性肠炎常合并中毒性休克,并常是致死的主要原因。具体措施同感染性休克的处理,开始应迅速补充血容量,改善组织缺氧、纠正酸中毒,应用血管活性药物,采用低分子右旋糖酐,山莨菪碱注射液及人工冬眠疗法为主的抢救方案,防治重要脏器功能衰竭等。
6.抗凝血治疗
坏死性肠炎患儿发生DIC的概率较高,有人观察发现,小儿急性出血性坏死性肠炎患儿约2/3的病例DIC检查阳性,故对重症病例进行抗凝血治疗是很有必要的。一般采用肝素治疗,静脉滴注或静脉注射,注意观察有无出血倾向,维持凝血时间(试管法)20~30分钟为宜。
7.抗生素应用
选用对肠道细菌敏感的广谱抗生素,如氨苄西林(氨苄青霉素)加用核糖霉素、奈替米星(乙基西梭霉素)或第二代、第三代头孢菌素。也可口服甲硝唑。
8.胰蛋白酶应用
病变的发生与胰蛋白酶活性减低及分泌减少有关,建议常规口服胰蛋白酶。有休克及重症者加肌内注射。胰蛋白酶可水解Welchii杆菌产生的B毒素,减少其吸收,并可清除肠道坏死组织,有利于病变恢复。
9.肾上腺皮质激素
为抑制变态反应,减轻中毒症状,对重症及休克病人应早期应用,用药不超过3~5天。氢化可的松或地塞米松静脉滴注。如应用时间过长(>1周),有促进肠坏死、诱发出血和肠穿孔的危险。
10.外科治疗
手术治疗指征为:①肠梗阻保守治疗无效;②明显腹膜炎症状或有肠穿孔者;③多次大量出血,内科止血无效者;④中毒性休克抢救无效或不稳定者;⑤腹部症状迅速恶化,明显腹胀,有固定压痛点,估计为肠坏死加剧所致者。手术前应积极改善一般情况,包括禁食、胃肠减压、抗休克、输血、纠正水电解质紊乱。如休克经4~6小时积极抢救无好转,即应行手术探查。
如肠梗阻症状明显,疑有腹膜炎、肠坏死、肠穿孔者;或X线检查中见肠管扩张无张力、轮廓模糊粗糙、腹腔渗液显著时,应考虑紧急手术治疗。手术方法可根据肠管病变的程度进行选择肠切除吻合、减压造瘘及腹腔引流等。