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急性肠系膜缺血症

  • 概述
  • 病因
  • 临床表现
  • 检查
  • 诊断
  • 治疗

概述

急性肠系膜缺血症又称急性肠系膜血管缺血性疾病,包括动脉和静脉栓塞、血栓形成,以及继发于低血流状态的血管收缩。动脉病变主要有肠系膜上动脉栓塞、肠系膜上动脉血栓形成和非闭塞性肠系膜缺血。静脉病变主要有肠系膜静脉血栓形成。动脉疾病比静脉疾病多见。随着对急性肠系膜缺血认识的增加和人口的老龄化,该病的发病率有所上升。其中,肠系膜上动脉栓塞最常见(40%~50%)。肠系膜静脉血栓形成的死亡率低于肠系膜上动脉栓塞。

病因

1.急性肠系膜上动脉栓塞

急性肠系膜上动脉栓塞栓子多来于左心房或左心室的附壁血栓。肠系膜上动脉栓塞常导致Treitz韧带处小肠到脾曲结肠段的梗死。

2.肠系膜上动脉血栓形成

多发生于严重的动脉硬化狭窄区,最常见的部位是肠系膜上动脉起始处。

3.急性肠系膜静脉血栓形成

肠系膜静脉血栓形成分原发性和继发性两种,原发性的病因不明。继发性病变的相关因素有高凝状态:周围深静脉血栓形成、血小板增多、抗凝血酶Ⅲ缺乏、口服避孕药、肿瘤、妊娠;门静脉高压;感染:腹膜炎、胰腺炎、盆腔或腹腔脓肿、炎症性肠病;腹部手术或创伤。

4.非闭塞性肠系膜缺血

非闭塞性肠系膜缺血占急性肠系膜缺血的20%~30%,多由于心血管病导致的内脏血管收缩引起。

临床表现

1.急性肠系膜上动脉栓塞

患者多有房颤、近期心肌梗死史。表现为突发剧烈腹痛,多位于脐周或上腹部,止痛药多无效。开始为绞痛,发生肠梗死后,转为持续性钝痛,且伴有频繁便意。常有恶心、呕吐,可为血性呕吐物。部分患者可有腹泻。

早期腹部体征不明显,与症状不相符,可仅有轻压痛,肠鸣音正常或活跃。发生肠梗死后,出现腹肌紧张、压痛和反跳痛,肠鸣音减弱或消失。

2. 肠系膜上动脉血栓形成

部分患者于急性发作前有数周至数月的餐后腹痛反复发作、吸收不良和体重下降史。与动脉栓塞相比,肠系膜上动脉血栓形成的腹痛发生较缓慢,可伴有血便。

3. 急性肠系膜静脉血栓形成

急性患者为腹部剧痛,可为局性或全腹疼痛,常伴有恶心、呕吐、便血。多有腹部触痛、腹胀和肠鸣音活跃。发生肠梗死后,出现腹膜刺激征、肠鸣音减弱或消失以及休克。

4. 非闭塞性肠系膜缺血

最常见为脐周阵发性绞痛,可有腹胀、纳差,晚期可伴有肠梗死等。

检查

1.实验室检查

白细胞增多和核左移,血清淀粉酶、乳酸脱氢酶和碱性磷酸酶升高。

2.影像学检查

(1)选择性血管造影 用于确定非闭塞性肠系膜血管的狭窄程度和范围。

(2)腹部平片 早期多无明显异常,后期表现为肠壁增厚、肠袢固定肠腔积气以及“指压征”等。

(3)CT检查 显示肠系膜静脉增粗,血管腔内有中心透亮区;静脉轮廓清楚,边缘密度增加;肠壁增厚。

诊断

根据临床表现及体征,结合相关检查,可协助诊断。

治疗

治疗的主要目的是在发生肠梗死前恢复肠道正常的血氧供应,缩小组织坏死的范围。

1.复苏和初步处理

肠缺血严重的患者,特殊诊断和治疗前应进行复苏和稳定病情治疗。包括改善心功能、纠正低血压、低血容量和心律失常,建立大孔径输液通路。有心脏疾病的低血压患者应监测肺动脉压。排除其他急腹症后,不论是否行剖腹探查术,均应尽早进行选择性肠系膜血管造影。

2.一般治疗

纠正电解质和酸碱平衡紊乱;放置鼻胃管以降低肠扩张程度和防止肠穿孔;对洋地黄、儿茶酚胺等收缩血管的药物应予停用;有血液凝固性疾病和房颤的患者需长期抗凝治疗。